Mega PA Takaful - HOSPITAL CARE

Perhatian! Sila lengkapkan borang di bawah.

Ruangan yang wajib diisi

BUTIRAN PEMBELIAN

Produk	Kuantiti
HOSPITAL CARE [DIAMOND] ADULT
HOSPITAL CARE [DIAMOND] CHILD
HOSPITAL CARE [PLATINUM] ADULT
HOSPITAL CARE [PLATINUM] CHILD
HOSPITAL CARE [GOLD] ADULT
HOSPITAL CARE [GOLD] CHILD
HOSPITAL CARE [SILVER] ADULT
HOSPITAL CARE [SILVER] CHILD
JUMLAH

BUTIRAN PELANGGAN

Nama

Emel

Nombor HP

Alamat

Poskod

Bandar

Negeri

Negara

NOMBOR IC

BUTIRAN PEMBAYARAN

Kaedah Pembayaran

PENGESAHAN

Akuan

Saya mengesahkan bahawa semua maklumat yang telah saya masukkan di atas adalah benar dan saya akan bertanggungjawab sepenuhnya sekiranya ada maklumat yang tidak benar.